Duffy šlaunikaulio venų kateterizacija

Šlaunikaulio venų kateterizacija dažnai lydi sunkių komplikacijų, todėl ji turėtų būti naudojama tik tais atvejais, kai kateterizuoti per kitas venas neįmanoma. Kateterizacija gali būti atliekama iš abiejų pusių. Paciento padėtis gulint ant nugaros. Po sėdmenimis dedama pagalvė, pakeliama kirkšnies sritis, šlaunys įtraukiama ir šiek tiek pasukama į išorę. Operatoriaus padėtis iš punkcijos pusės, nukreipta į paciento galvą. Jei operuojantis asmuo yra dešiniarankis, patogiau atlikti kairės šlaunikaulio venos kateterizaciją, stovint dešinėje paciento pusėje. Bėda-

Operatyvi galūnių operacija o> 301

Paveikslėlis: 4-28. PaLLi kateterizavimo technika i-v _ -vr =

centrinės venos kateterizacija. - М „1986)“ operacijos (aprašymas tekste). (Iš: Rosenas M. Perkutanas

Inkstų arterija palpuojant randama žemiau kirkšnies raiščio (4-28 pav.). Vena yra arterijos viduryje. Dūrimas atliekamas aseptinėmis sąlygomis, prireikus taikoma vietinė nejautra. Venipunktūra atliekama atsargiai, vengiant patekti į arteriją, kuri gali sukelti kraujavimą ar arterijų spazmą..

Suaugusiųjų punkcijos vieta yra 1 cm medialinė šlaunikaulio arterijoje, tiesiai po kirkšnies raiščiu. Adatos galas dedamas į odos pradūrimo vietą (1), švirkštą adata nukreipiant į paciento galvą; švirkštas su adata šiek tiek pasuktas į išorę (nuo 1 padėties iki 2 padėties). Švirkštas su adata yra pakeltas virš odos paviršiaus 20-30 ° (nuo 2 padėties iki 3 padėties) ir adata įkišama. Įvedant adatą, švirkšte susidaro nedidelis vakuumas. Paprastai jie patenka į veną 2-4 cm gylyje. Įėjus į veną, įvedamas kateteris.

Vaikams punkcija atliekama medialiniame arterijos krašte, tiesiai po kirkšnies raiščiu. Kateterizavimo metodas yra toks pat kaip ir suaugusiųjų, tik švirkštas su adata dedamas žemesniu kampu (10-15 °) į odos paviršių, nes vaikų venos yra paviršutiniškesnės..

Šlaunikaulio venų kateterizacija pagal Hon ir Lomber

Šis metodas yra Seldingerio kateterizavimo technikos modifikavimas palei kreipiamąjį laidą. Kateterizavimą galima atlikti iš abiejų pusių. Paciento, gulinčio ant nugaros, padėtis Pagal sėdmenis padedama pagalvė kirkšnies sričiai pakelti. Šlaunys yra įtraukta ir šiek tiek pasukta į išorę. Dūrimo vieta yra vidurinė arterija po kirkšnies raiščiu (7 metų vaikui maždaug

2 cm žemiau kirkšnies raiščio). Adatos galas dedamas į odos punkcijos vietą, švirkštą adata nukreipiant į paciento galvą. Tada švirkštas su adata šiek tiek pasuktas į išorę. Po to švirkštas pakeliamas virš odos paviršiaus 10-15 °. Norint nustatyti momentą, kai jis patenka į švirkšto veną, įvedant adatą susidaro nedidelis vakuumas. Per adatą į veną įkišamas nailoninis siūlas arba kreipiamoji viela. Odos punkcijos vieta, naudojant skalpelio galiuką, iš abiejų adatos pusių išplečiama 1-2 mm, kad kateteris galėtų laisvai praeiti per odą. Adata pašalinama. Kateteris uždedamas ant nailono sriegio (arba kreipiančiojo), o siūlas kartu su kateteriu įkišamas reikiamu atstumu. Siūlas (arba laidininkas) pašalinamas. Kateterio padėtis stebima atliekant krūtinės ląstos rentgenogramą.

OPERACIJOS

Ant nervinių barų

VEIKLOS

INTERVENCIJOS

Ant nervinių barų

Atliekant nervų operacijas, pirmenybė teikiama ne projekcijos metodams, kai odos ir fascijos pjūvis, kuris nesutampa su nervo projekcija, leidžia išvengti pooperaciniu laikotarpiu susidariusio bendro rando tarp nervų apvalkalų ir vientisų dalių. Prieiga išilgai projekcijos linijų naudojama tais atvejais, kai nervas yra tarp galingų raumenų.

302 ^ TOPOGRAFINĖ ANATOMIJA IR OPERACINĖ CHIRURGIJA ♦ 4 skyrius

VIDURINIO NERVO (L /. MEDIANUS) POVEIKIS

Ant peties nervas yra izoliuotas nuo pjūvio virš bicepso brachii pilvo išsipūtimo priešais nervo projekciją (4-29 pav., A).

Kubitalio duobės ir dilbio viršutinio trečdalio srityje pjūvis eina išilgai apskrito pronatoriaus (t. Y. Pronator teres) medialinio krašto. Žaizdos kraštai yra suskaidyti ir patenka į tarpą tarp radialinio rankos lenkimo (t. Y. Flexor carpi radialis) ir apvalaus pronatoriaus (t. Y. Pronator teres). Dilbio viršutiniame trečdalyje tarp vadinamųjų pronator teres galvų randama elemento vidurinė dalis (4-29 pav., B).

Viduriniame dilbio trečdalyje išilgai dilbio vidurinės linijos atliekamas odos pjūvis, kuris šoninėje pusėje atitinka plaštakos radialinio lenkiklio (t. Y. Flexor carpi radialis) ir ilgojo delno raumens (t. Y. Palmaris longus) sausgysles, o iš medialinės pusės - į paviršinį plaštakos lenkimą. <т. flexor digitorum superficialis). В нижней трети предплечья разрез делают рядом с лучевым сгибателем запястья кнутри от про-

nervų pjūviai (4-29 pav., c). Radialinės-plaštakos sąnario ir plaštakos srityje pjūvis padaromas 1 cm į vidų nuo riešo radialinės lenkiamosios sausgyslės. Lankstiklio fiksatorius yra išardytas. Jei reikia, pjūvis tęsiamas palei vieną iš delno odos raukšlių..

ANKŠČIŲ NERVO IŠSKYRIMAS

Viršutiniame peties trečdalyje pjūvio linija yra tokia pati kaip ir prieinant prie vidurinio nervo (4-30 pav., A). Šlaunikaulio nervas medialiai guli nuo brachialinės arterijos.

Viduriniame ir apatiniame peties trečdalyje pjūvis atliekamas užpakalyje nuo alkūnkaulio nervo projekcijos, kuri eina nuo bicepso raumens medialinio griovelio viršutinio trečdalio (tarpininkauja sulcus bicipitalis) iki žastikaulio vidurinio epikondilo. Po tricepso brachii raumens pagrobimo nervas yra izoliuotas. Alkūnės sąnario srityje pjūvis atliekamas intervale tarp žastikaulio vidurinio viršugalvio ir olecranono.-

Paveikslėlis: 4-29. Chirurginiai metodai atliekant vidurinio nervo operacijas

petys, b - kubitalio duobės ir viršutinio dilbio trečdalio srityje, c - apatiniame dilbio trečdalyje, riešo sąnario ir plaštakos srityje. (Iš: Dolnitsky O.V. Periferinių nervų mikrochirurginių operacijų atlasas. - Kijevas, 1991.)

Paveikslėlis: 4–30. Šlaunikaulio nervo operacijų chirurginiai metodai, a - alkakaulio duobės srityje, b - dilbio, c - riešo sąnario ir plaštakos srityje. (Iš: Dolnitsky O.V. Periferinių nervų mikrochirurginių operacijų atlasas. - Kijevas, 1991.)

Operatyvi galūnių operacija ♦ 303

alkūnkaulio gumbas (žr. 4-30 pav., a). Ant dilbio atliekamas pjūvis palei liniją, jungiančią žastikaulio vidurinį epikondilą su pisiforminiu kaulu (4-30 pav., B). Riešo sąnario ir plaštakos srityje pjūvis prasideda nuo pisiformo kaulo ir tęsiasi palei išorinį plaštakos kraštą (4-30 pav., C). Šlaunikaulio nervas yra izoliuotas po lenkimo fiksatoriumi. Šiuo metu nervas yra padalintas į gilias ir paviršines šakas..

RADIALINIO NERVO POVEIKIS (L /. RADIALIS)

„Sazon-Yaroshevich“ prieiga viršutiniame peties trečdalyje: pjūvis eina palei latissimus dorsi raumens kraštą (t. Y. Latissimus dorsi), tada įstrižai žemyn ir užpakalyje prie bicepso raumens vidurinio griovelio (sulcus bicipitalis medialis) (4-31 pav., A).

Paveikslėlis: 4-31. Chirurginiai metodai atliekant radialinio nervo operacijas, a - viršutiniame peties trečdalyje, b - apatiniame peties trečdalyje ir alkūnkaulio duobės srityje. (Iš: Dolnitsky O.V. Periferinių nervų mikrochirurginių operacijų atlasas. - Kijevas, 1991.)

Apatiniame peties trečdalyje nervas yra izoliuotas nuo pjūvio virš brachioradialis raumens vidurio (t. Y. Brachioradialis) (4-31 pav., B). Norėdami patekti į alkūnkaulio duobės sritį, ankstesnis pjūvis distaline kryptimi pailginamas 6-7 cm. Šio pjūvio pagalba galite kreiptis į nervo dalijimosi vietą į paviršines ir gilias šakas. Norint atskleisti paviršinę šaką, pjūvis pratęsiamas iki spindulinio stiloidinio proceso.

ARMILINIO NERVO (L /. AXILLARIS) sprogimas

Izoliuotas pažasties nervo pažeidimas ar įstrigimas kartais įvyksta su lūžiais peties chirurginio kaklo srityje, kur pažastinis nervas (n. Axillaris) yra greta kaulo. Siūlomi įvairūs būdai, kaip eksponuoti daiktą axillaris (priklausomai nuo jo pažeidimo lygio). Prie nervo centrinio segmento priartėjama iš pažasties šono, kur jis yra už pagrindinio neurovaskulinio pluošto, esančio ant subcapularis raumens (t. Į periferinį nervo segmentą parenkama operatyvinė prieiga išilgai deltinio raumens užpakalinio krašto (4-32 pav.).

Paveikslėlis: 4-32. Užpakalinė prieiga pažastiniam nervui apnuoginti. 1 - deltinis raumuo, 2 - tricepsinio brachii raumens ilga galva, 3 - pažastinis nervas, 4 - mažasis krūtinės ląstos. (Iš: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bo-mash Yu.M. Operacinės chirurgijos ir topografinės anatomijos kursai. - M., 1964.)

304 о TOPOGRAFINĖ ANATOMIJA IR OPERACINĖ CHIRURGIJA ♦ 4 skyrius

Taikant užpakalinį būdą, pažastinis nervas išskiriamas išilgai stuburo mentės vidurio išilgai deltinio raumens užpakalinio krašto, kol pastarasis bus pritvirtintas prie žastikaulio. Jie tiesiai įsiskverbia į tarpą tarp deltinio raumens ir peties tricepso raumens ilgojo galvos išorinio krašto, kur randa periferinį nervą, išeinantį iš pažasties duobės per keturpusę angą (foramen quadrilaterum)..

Šlaunikaulio nervo ekspozicija (L /. FEMORALIS)

Pjūvis atliekamas nuo priekinio viršutinio klubinės stuburo dalies (spina iliaca anterior superior) įstrižai žemyn (4-33 pav.).

Paveikslėlis: 4-33. Chirurginė prieiga prie šlaunikaulio nervo operacijų. (Iš: Dolnitsky O. Periferinių nervų mikrochirurginių operacijų atlasas. - Kijevas, 1991.)

Nervas yra izoliuotas vidiniame iliopsoo raumens krašte (t. Y. Iliopsoas). Šlaunikaulio arterija ir vena praeina medialiai nuo nervo.

Sėdimojo nervo ekspozicija (N. ISCHIADICUS)

Norint atskleisti sėdmeninį nervą sėdmens srityje, iš viršutinės klubinės klubinės dalies (spina iliaca posterior superior) daromas lankinis pjūvis link viršutinės šlaunikaulio didžiosios trochanterio išorinės dalies su privalomu viršutinio sėdmens raumens (t. Y. Gluteus maximus) išpjaustymu (Hagen-Thorn prieiga) ( žr. 4-69 pav., a).

Šlaunies srityje pjūvis yra vidutinis nervo projekcijai, t.y. išilgai linijos, nubrėžtos nuo atstumo tarp išeminio tuberozito ir didesnio trochanterio vidurio iki poplitinės duobės vidurio (4-34 pav.). Fascia lata yra išpjauta ir prasiskverbusi tarp dvigalvio šlaunikaulio (m. Biceps femoris) ir semitendinosus raumens (t. Y. Semitendinosus). Ilgoji dvigalvio šlaunikaulio galva pašalinama į išorę, o puslentinis raumuo - randamas sėdmeninis nervas.

Paveikslėlis: 4-34. Chirurginė prieiga atliekant šlaunikaulio sėdmens nervo operacijas. (Nuo: Dolnitsky 0.8. Periferinių nervų mikrochirurginių operacijų atlasas. - Kijevas, 1991.)

Blauzdikaulio nervo poveikis (L /. TIBIALIS)

Poplitealinėje duobėje nervas pasiekiamas iš pjūvio, parodyto Fig. 4-35, a.

Paveikslėlis: 4-35. Chirurginiai blauzdikaulio nervo operacijų metodai, a - poplitealinėje duobėje, b - apatiniame kojos trečdalyje. (Iš: Dolnitsky O.V. Periferinių nervų mikrochirurginių operacijų atlasas. - Kijevas, 1991.)

Blauzdikaulio viršutiniame trečdalyje pjūvis atliekamas nuo poplitealinės duobės vidurio vertikaliai žemyn 10-12 cm. Viduriniame blauzdos trečdalyje pjūvis atliekamas palei liniją, esančią 1,5 cm į vidų nuo blauzdikaulio vidinio krašto ir einantį į tašką, esantį atstumo tarp Achilo viduryje. sausgyslė ir vidinė kulkšnis. Apatiniame blauzdos apatiniame trečdalyje (medialinio malleolus plotas) pjūvis eina palei vidinį Achilo sausgyslės kraštą (4-35 pav., B).

Paprastojo tarpvietinio nervo poveikis (N. PERONEUS COMMUNIS)

Poplitealinėje duobutėje padaromas pjūvis virš šlaunikaulio bicepso (t. Y. Bicepso šlaunies) sausgyslės iki raumens prisitvirtinimo prie fibulos galvos (capitulum fibulae) (4-36 pav.)..

Viršutiniame kojos trečdalyje atliekamas pjūvis nuo apatinės dvigalvio šlaunikaulio sausgyslės dalies iki tiesiamojo ilgojo raumens pilvo projekcijos. <т. extensor digitorum lon-gus). Выделение общего малоберцового нерва около шейки малоберцовой кости нежелательно.

Paveikslėlis: 4-36. Chirurginė prieiga prie bendro tarpuplaučio nervo operacijų. (Iš: Dolnitsky O. Periferinių nervų mikrochirurginių operacijų atlasas. - Kijevas, 1991.)

Centrinė venų prieiga

Viena vertus, gydytojas arba skubios medicinos pagalbos asistentas privalo suteikti veną, jei to reikalauja paciento būklė, bet kurioje situacijoje. Kita vertus, jis neturi pakankamai įgūdžių atlikti centrinės venos prieigą, o tai reiškia, kad jam dažniau išsivysto komplikacijos, nei, tarkime, ligoninės reanimatologui, kuris kiekvieną savaitę atlieka 5–10 „subklavų“. Šiandien šį paradoksą praktiškai galima visiškai išspręsti. tai neįmanoma, tačiau įmanoma ir būtina sumažinti komplikacijų riziką dedant centrinį veninį kateterį dirbant pagal visuotinai priimtus saugos standartus. Šis straipsnis skirtas priminti šiuos pačius standartus ir susisteminti šiandien turimą informaciją aptariamu klausimu..

Pirmiausia paliesime centrinės venų patekimo indikacijas, kalbant apie ikihospitalinę stadiją. Iš karto pastebiu, kad jie yra žymiai siauresni nei stacionarūs rodmenys ir tai tiesa. Taigi, pirmiausia pradėkime nuo centrinės venų kateterizacijos indikacijų, paimtų ligoninėje:
dinamiškos CVP kontrolės poreikis;
ilgalaikio inertinių ir vazopresorinių vaistų vartojimo poreikis;
parenteralinė mityba ir infuzinė terapija naudojant hiperosmolinius tirpalus;
atlikti širdies ritmo reguliatorių;
periferinių venų nepasiekiamumas arba viso skersmens neatitikimas; sumontuoti periferiniai kateteriai, planuojamas infuzijos terapijos greitis ir tūris.

Priešhigoninei stadijai patartina iš viso šio sąrašo palikti tik priešpaskutinę ir paskutinę indikacijas. Manau, kad tai suprantama - CVP vaidmuo dabar yra gerokai permąstytas ir netikslinga jį naudoti DHE; DHE hiperosmoliarinių tirpalų įvedimas nevykdomas (išskyrus 7,5% natrio chlorido tirpalą ir hiper-KhNPP, tačiau juos galima švirkšti į didelę periferinę veną); vasoaktyvūs ir inotropiniai agentai taip pat gali būti trumpai įvedami į periferiją. Taigi, mes turime dvi centrinės venų kateterizacijos DHE indikacijas: periferinių venų nepasiekiamumas arba sumontuotų periferinių kateterių viso skersmens neatitikimas suplanuotu infuzijos terapijos greičiu ir tūriu, taip pat transvenozinio stimuliavimo poreikis. Įvairių periferinių kateterių gausa ir intraosseous vartojimo būdas gali išspręsti patekimo į kraujagyslių lovą problemą, daugeliu atvejų neįtraukiant centrinių venų..

Kontraindikacijos CV kateterizacijai:

numatytos kateterizacijos vietos infekcija, trauma ar nudegimas;
sunki koagulopatija (matoma be specialių tyrimo metodų);
EMS gydytojas neturi CV kateterizavimo įgūdžių (tačiau šiuo atveju gydytojui tenka atsakomybė už kraujagyslių prieigos nesuteikimą, jei įrodoma, kad tai buvo pasekmių priežastis). Ne kartą buvo keliamas klausimas - ką turėtų daryti sanitaras? Kolegos, teisinė praktika NVS šalyse yra tokia, kad niekas neįvertins centrinės venos kateterio, kurį sėkmingai įrengė felčeris, tačiau felčeris gali būti visiškai atsakingas už savo veiksmus, jei staiga atsiranda komplikacija, tuo labiau mirtina. Centrinė venų kateterizacija yra medicininė procedūra, tačiau tai nereiškia, kad jei pacientas mirė dėl nepakankamos venų prieigos, sanitaras yra apdraustas nuo parodymų už „netinkamą medicinos pagalbos teikimą“. Apskritai, kolegos, paramedikai, kiekvienoje konkrečioje situacijoje turėsite priimti sprendimą. savo rizika ir rizika. Intraosseous prieiga tokiose situacijose yra puikus gelbėtojas.

Anatominiai aspektai

Griežtai tariant, terminas „centrinės venos kateterizavimas“ reiškia viršutinės (dažniausiai) arba apatinės tuščiosios venos kateterizavimą, nes venos, kurios tiesiogiai naudojamos patekti į nurodytas kraujagyslių lovos dalis (subklavijos, vidinio kaklo ar šlaunikaulio), nėra visa prasme Šis žodis. Kateterio galas centrinės venos kateterizacijos metu turi būti viršutinėje arba apatinėje tuščiojoje tuščioje venoje, tai reikia suprasti.

1 pav. Subklavinių ir vidinių kaklo venų anatominis ryšys.

Turi būti labai aiškiai suprastas subklavijinių ir vidinių kaklo venų aplinkinių struktūrų anatominis ryšys, tam naudingiausia kelis kartus nueiti į morgą ir išskaidyti gimdos kaklelio ir subklavijos regionus. Apskritai jie yra tokie (paimta iš M. Roseno, Ya.P. Latto ir W. Shengo knygos „Perkutaninė centrinių venų kateterizacija“):
Subklavinė vena yra subklavinio trikampio apačioje. Tai pažastinės venos tęsinys ir prasideda nuo apatinės 1 šonkaulio ribos. Iš pradžių vena lenkiasi aplink I šonkaulį iš viršaus, tada nukrypsta į vidų, žemyn ir šiek tiek į priekį, tvirtinimo vietoje prie priekinio skaleno raumens I šonkaulio, ir patenka į krūtinės ertmę, kur jungiasi su vidine kaklo vena už sternoklavikulinio sąnario. Iš čia, kaip brachiocefalinė gysla, ji virsta tarpuplaučiu, kur, jungdamasi su ta pačia vena priešingoje pusėje, ji formuoja viršutinę tuščiąją veną. Priekyje, per visą ilgį, veną nuo odos skiria raktikaulis. Subklavinė vena pasiekia aukščiausią tašką ties raktikaulio vidurio lygiu, kur pakyla iki raktikaulio viršutinės ribos lygio. Šoninė venos dalis yra priekyje ir žemyn nuo subklavijos arterijos, ir abi jos kerta viršutinį 1 šonkaulio paviršių. Mediališkai veną nuo arterijos, esančios už jos, atskiria priekinio skaleno raumens skaidulos. Pleuros kupolas yra už arterijos. Pleuros kupolas iškyla virš raktikaulio krūtinkaulio galo. Subklavinė vena kerta priešais nervinį nervą, kairėje virš plaučio viršūnės praeina krūtinės lataką, kuris tada patenka į kampą, susidariusį vidinių kaklo ir subklavijos venų santakoje - Pirogovo kampą..
Vidinė kaklo vena prasideda nuo kaukolės kaklo šakų, tęsiasi nuo sigmoidinio sinuso ir eina link krūtinės. Miego arterija ir makšties nervas praeina kartu miego miege. Prieš užimant pirmiausia šoninę, o tada anterolateralinę padėtį, palyginti su vidine miego arterija, vidinė kaklo vena yra už arterijos. Vena gali žymiai išsiplėsti, prisitaikydama prie kraujotakos padidėjimo, daugiausia dėl šoninės sienos atitikties. Apatinė venos dalis yra už krūtinkaulio ir raktikaulių galvos pritvirtinimo prie sternocleidomastoidinio raumens prie atitinkamų darinių ir fascija yra glaudžiai prispaudžiama prie užpakalinio raumens paviršiaus. Už venos yra gimdos kaklelio fascijos prevertebrinė plokštelė, priešgalviniai raumenys ir skersiniai kaklo slankstelių procesai, o apačioje, kaklo apačioje, yra subklavinė arterija ir jos šakos, freniniai ir makšties nervai bei pleuros kupolas. Krūtinės kanalas teka į vidinių kaklo ir subklavijos venų santaką kairėje, o dešinįjį limfinį kanalą - dešinėje..

Naudojant šlaunikaulio veną, yra šiek tiek lengviau - šalia jos nėra struktūrų, kurių pažeidimas kelia tiesioginę grėsmę gyvybei, ir šiuo požiūriu jos kateterizacija yra saugesnė. Šlaunikaulio vena lydi šlaunies arteriją šlaunyje ir baigiasi kirkšnies raiščio lygyje, kur ji prisijungia prie išorinės klubinės venos. Šlaunikaulio trikampyje šlaunikaulio vena yra arterijos viduryje. Čia jis užima tarpinę padėtį tarp šlaunikaulio arterijos ir šlaunikaulio kanalo. Į priekį, tiesiai po kirkšnies raiščiu, įteka didžioji kojos sapheninė vena. Šlaunikaulio trikampyje kelios mažesnės paviršinės venos teka į šlaunikaulio veną. Šlaunikaulio nervas yra šoninė šlaunies arterija. Šlaunikaulio veną nuo odos skiria gili ir paviršinė šlaunies fascija, šiuose sluoksniuose yra limfmazgiai, įvairūs paviršiniai nervai, paviršinės šlaunikaulio arterijos šakos ir viršutinė kojos didžiojo sapeninės venos dalis prieš jai tekant į šlaunikaulio veną..

Venos pasirinkimą kateterizacijai lemia daugybė veiksnių: patirtis, anatominės ypatybės, gimdos kaklelio, subklavijos ar šlaunikaulio srities sužalojimų (nudegimų) buvimas. Mes apžvelgsime dažniausiai laiko patikrintus centrinės venos metodus.

DHE centrinės venos kateterizacijos bendrieji principai
Centrinės venos kateterizavimas yra chirurginė operacija, todėl, jei įmanoma, užtikrinkite aseptines sąlygas šioje vietoje. Man teko centrines gyslas įdėti tiesiai į greitkelį, į stebinčiųjų ratą, tačiau tai nėra geriausia vieta tokiai manipuliacijai. Daug protingiau kateterizuotis namuose ar greitosios pagalbos automobilyje (jei skambutis yra viešas).
Įsitikinkite, kad jūsų komanda visą laiką turi centrinės venos kateterizavimo rinkinį. Dabar yra daugybė gamintojų, gaminančių puikius rinkinius už prieinamą kainą. Centrinės venos kateterizavimas atliekant nenumatytas vartojimo medžiagas padidina komplikacijų riziką.
Šiuo metu kateterizacijai naudojama Seldingerio technika - pradūrus indą, į jį įkišamas kreipiamasis laidas, nuimama adata, o per kreipiamąjį laidą - kateteris. Išimtiniais atvejais leidžiama kateterizuoti vidinę kaklo veną taikant metodą „kateteris ant adatos“, tuo tarpu didžiausias dėmesys turėtų būti skiriamas tinkamo venų prieigos veikimo stebėjimui ir kuo greičiau pakeisti kateterį į įprastą..
Atkreipkite dėmesį į kateterio fiksavimą. Geriausia ją prie odos prisiūti nailonine siūle..

Bendra centrinės venų kateterizacijos veiksmų seka (bendras algoritmas)
Nustatykite centrinės venos kateterizacijos indikacijas. Leiskite jums dar kartą priminti, kad dėl daugelio priežasčių visais įmanomais būdais reikėtų vengti centrinės venų kateterizacijos ikihospitalinėje stadijoje. Bet tai, kas išdėstyta, nepateisina centrinės venos kateterizacijos atsisakymo, kai tai tikrai būtina..
Jei įmanoma, reikia gauti informuotą sutikimą iš paties paciento ar jo artimųjų.
Vietos prieigai pasirinkimas.
Pasirūpinkite aseptinėmis sąlygomis, kiek leidžia erdvė ir laikas: jie apdoroja kateterizacijos vietą, gydo rankas, užsimauna sterilias pirštines.
Raskite punkcijos tašką.
Anestezuokite pacientą. Centrinės venos kateterizacija yra labai skausminga procedūra, todėl jei paciento nėra gilioje komoje ir laikas leidžia, nepamirškite apie vietinę nejautrą..
Norėdami pradurti, naudokite specialią adatą ir švirkštą, užpildytą fiziologiniu tirpalu.
Adata lėtai praeina per audinį, bandydama pajusti visus sluoksnius. Dūrimo metu labai svarbu įsivaizduoti, kur yra adatos galas („laikykis proto adatos gale“).
Aš griežtai perspėju, kad nesulenktumėte dūrio adatos, kad būtų lengviau ją įkišti po raktikauliu - jei prarasite jo padėties kontrolę, komplikacijų tikimybė padidės daug kartų.
Griežtai draudžiama manipuliuoti adatos galiuku giliai į audinius. Norėdami pakeisti adatos kryptį, būtinai patraukite ją į poodinį audinį.
Gavusi veninį kraują (kraujas turi laisvai tekėti į švirkštą), adata yra patikimai pritvirtinta pirštais ir švirkštas iš jo pašalinamas. Adatos skylė uždaryta pirštu, nes visiškai įmanoma gauti oro emboliją su neigiamu CVP.
Į adatą įkišamas kreiptuvas. Naudojamas arba linijos kreiptuvas, arba virvelė su lanksčiu antgaliu. Kreipiamoji viela įkišama 15-18 cm; esant gilesniam laidumui, laido galas gali sukelti aritmiją. Jei yra kliūčių, kreipiamasis laidas pašalinamas kartu su adata; Griežtai draudžiama nuimti nuo adatos kreipiamąjį laidą, kad nenupjautų jo galiuko (panašus atvejis nutiko ir su mano kolega). Įdėjus kreiptuvą, adata atsargiai nuimama.
Išilgai kreipiamojo laido įkišamas išsiplėtėjas ir, laisva ranka laikydamas kreipiamąjį laidą, išsiplėtimo kanalas kruopščiai praplečiamas išsiplėtikliu, stengiantis nesulaužyti venos..
Išsiplėtėjas nuimamas, kateteris įkišamas palei kreipiamąjį laidą, laisvąja ranka laikant kreipiamojo laido galiuką (labai svarbu!). Kateteris įkišamas į tokį gylį, kad kateterizacijos metu jo galas būtų apatinėje tuščiojoje venoje per subklavinę arba vidinę kaklo veną (maždaug antrosios tarpšonkaulinės erdvės lygyje išilgai vidurio klavikulinės linijos) ir 35–45 cm (reikia naudoti tinkamą kateterį) kateterizuojant apatinę tuščiąją veną per šlaunikaulis.
Kreipiamoji viela atsargiai nuimama, prie kateterio pritvirtinamas tuščias švirkštas ir patikrinama jo vieta. Kraujas turi laisvai, be pasipriešinimo, tekėti į švirkštą, taip pat švirkšti atgal. Jei reikia, kateteris traukiamas šiek tiek ar giliau. Prie kateterio pritvirtinta intraveninė infuzijos sistema, tirpalas turi tekėti per kateterį srove.
Kateteris tvirtinamas, pageidautina su nailono siūle.
Užtepkite tvarslą.

Dabar apžvelgsime atskiras prieigas.

Subklavinių venų kateterizacija
Dūrimui ir kateterizavimui naudojami subklaviniai ir supraklavikuliniai metodai.
Pozicija: pacientas guli ant tvirto horizontalaus paviršiaus, tarp pečių ašmenų dedamas nedidelis voleliu susuktų drabužių, galva šiek tiek atmetama atgal ir kiek įmanoma pasukama priešinga punkcijos vietai, ranka nuo punkcijos pusės šiek tiek nuleidžiama ir traukiama žemyn (iki apatinės galūnės), taip pat pasukama į išorę... Renkantis punkcijos vietą, svarbu, kad būtų pažeista krūtinė: punkcija prasideda nuo traumos pusės, o tik masyviai sutraiškius minkštus audinius raktikaulio srityje arba jo lūžiu, punkcija atliekama iš priešingos pusės. Orientyrai - raktikaulis, kaklo išpjova, pagrindinis krūtinės raumuo, sternocleidomastoidinis raumuo.

Klubikaulio prieiga Klavikaulis yra mintyse padalintas į 3 dalis. Dūrio vietos yra 1–1,5 cm žemiau raktikaulio taškuose:
Žemiau raktikaulio vidurio (Wilsono taškas).
Ant raktikaulio vidinio ir vidurinio trečdalio ribos (Aubagnac taškas).
2 cm atstumu nuo krūtinkaulio krašto ir 1 cm žemiau raktikaulio krašto (Giles taškas).

Punktūra iš visų taškų atliekama tų pačių orientyrų link.
Dažniausias taškas yra Aubagnac. Norėdami jį rasti, galite naudoti šią techniką: rodomasis pirštas dedamas į kaklo išpjovą, vidurinis pirštas dedamas į kampo viršūnę, kurį sudaro išorinė sternocleidomastoidinio raumens koja ir raktikaulis, o nykštis slenkamas apatiniu raktikaulio kraštu (link rodyklės), kol jis bus pateks į subklavinę duobę. Taigi susidaro trikampis, kurio viršūnėse yra operatoriaus pirštai. Adatos injekcijos vieta yra nykščio vietoje, adata nukreipta į rodyklę.
Technika: vertikalia kryptimi oda ir poodiniai riebalai praduriami adata iki 0,5–1 cm gylio, tada adata nukreipiama 25–45 ° kampu į raktikaulį ir 20–25 ° į priekinę plokštumą vieno iš orientyrų kryptimi:
1. Krūtinės-raktikaulio sąnario viršutiniame krašte nuo punkcijos pusės;
2. Ant krūtinkaulio kaklo išpjovos (įkišus į ją pirštą);
3. Šoninis į sternoklavikulinį sąnarį iš punkcijos pusės.
Adata vedama lėtai ir sklandžiai, griežtai nukreipta į orientyrą, eina tarp 1-ojo šonkaulio ir raktikaulio, šiuo metu adatos kampas priekinės plokštumos atžvilgiu kuo labiau sumažėja (adatą laikykite lygiagrečią plokštumai, ant kurios guli pacientas). Švirkšte visą laiką (adatos įvedimo ir ištraukimo metu) stūmoklis sukuria vakuumą. Didžiausias adatos įsiskverbimo gylis yra griežtai individualus, tačiau jis neturi viršyti 8 cm. Turėtumėte pabandyti pajusti visus audinius, kuriuos praleido adata. Jei pasiekiamas didžiausias gylis ir švirkšte nėra kraujo, adata sklandžiai pašalinama į poodinį audinį (kontroliuojant aspiraciją - nes įmanoma, kad vena buvo praleista „prie įėjimo“) ir tik tada ji nukreipiama į naują orientyrą. Adatos krypties pokyčiai atliekami tik poodiniame audinyje. Visiškai nepriimtina manipuliuoti adata giliai audiniuose! Sugedus, adata nukreipiama šiek tiek virš kaklo įpjovos, o pakartotinai sugedus, injekcija atliekama 1 cm šonu į pirmąjį tašką ir viskas kartojama nuo pradžių.

Paveikslėlis: 2. Subklavinės venos punkcija: a - adatos įvedimo taškai: 1 - Gilesas, 2 - Obanyakas, 3 - Wilsonas; b - adatos kryptis pradūrimo metu.

Supraclavicular patekimas laikomas saugesniu, bet rečiau. Adatos įpurškimo taškas (Yoffo taškas) yra kampo viršūnėje (arba iki 1 cm atstumu nuo jo išilgai bisektoriaus) tarp viršutinio raktikaulio krašto ir šoninio sternocleidomastoidinio raumens šoninės kojos tvirtinimo vietos prie jo. Pradūrus odą, adata nukreipiama raktikaulio atžvilgiu 40 ° -45 ° kampu ir kaklo šoninio trikampio priekiniu paviršiumi - 10 ° -20 ° kampu. Adatos judėjimo kryptis maždaug atitinka raktikaulio ir sternocleidomastoidinio raumens suformuoto kampo pusiaukelę. Vena yra 2-4 cm gylyje nuo odos paviršiaus. Norėčiau pažymėti, kad dažnai naudoju šią prieigą, bet ne kateterizacijai, o venos pradūrimui, jei reikia nedelsiant patekti į kraujagyslių lovą. Faktas yra tas, kad turint tokią prieigą, atstumas iki venos yra labai mažas ir jį galima pasiekti net ir su įprasta adata į raumenis..

Vidinės kaklo venos punkcinė kateterizacija.

Tai siejama su žymiai mažesne krūtinės ertmės pleuros ir organų pažeidimo rizika. IJV kateterizavimo metodų autoriai pabrėžė, kad plėtojant būtent šias technikas nebuvo gauta nė vienos mirtinos komplikacijos. Tuo tarpu techniškai IJV punkcija yra daug sunkesnė dėl ryškaus venos judrumo; reikalinga „tobulai“ aštrios dūrio adata. Paprastai reanimatologai įgyja šią prieigą, įvaldę subklavinės venos kateterizaciją. Norint pradurti, pacientas yra idealiai pastatytas į „Trendelenburg“ padėtį (nuleistas galvos galas) su 15–20 ° nuolydžiu, tačiau asmeniškai aš niekada to nenaudoju. Šiek tiek pasukite galvą priešinga punkcijai kryptimi.

Yra keli vidinės kaklo venos punkcijos metodai (metodai). Atsižvelgiant į pagrindinį anatominį orientyrą, jie yra suskirstyti į 3 grupes:
1. IŠORINIS PRIEIGAS - į išorę nuo krūtinkaulio raumens;
2. VIDINIS PRIEIGA - šio raumens viduje;
3. CENTRINIS PRIEIGA - tarp šio raumens vidurinės ir šoninės kojų; tarp šių būdų yra viršutiniai, viduriniai ir apatiniai.

Turint išorinę prieigą, adata įkišama po užpakaliniu sternocleidomastoidinio raumens kraštu ties siena tarp apatinio ir vidurinio jo trečdalių (toje vietoje, kur vena kerta šoninį šio raumens kraštą). Adata nukreipta uodeginiu ir ventraliniu būdu (nedideliu kampu į odą) į krūtinkaulio kaklo išpjovą. Tokiu atveju adata eina beveik statmenai venos eigai.

Esant vidiniam II ir III kairiosios rankos pirštui, miego arteriją perkelkite medialiai nuo krūtinkaulio raumens. Odos punkcijos taškas projektuojamas išilgai priekinio krūtinkaulio kaulo raumens krašto 5 cm virš raktikaulio. Adata įkišama 30 ° -45 ° kampu į odą krašto tarp raktikaulio vidurio ir vidinio trečdalio kryptimi..

Taikant centrinį požiūrį, randamas anatominis orientyras - trikampis, kurį suformuoja dvi sternocleidomastoidinio raumens kojos ir raktikaulis. Nuo kampo tarp sternocleidomastoidinio raumens kojų dvipusis protas nuleidžiamas iki raktikaulio. Viršutinės, vidurinės ir apatinės prieigos įpurškimo taškas bus atitinkamai kampo viršūnėje, vidurio viduryje ir sankirtos su raktikauliu taške. Labai naudinga jausti miego arterijos pulsaciją, ji yra vidurinė prie venos. Asmeniškai man labiausiai patinka aukšta centrinė prieiga ir beveik visada ja naudojuosi. Adata įkišama į punkcijos tašką, kuris nukreiptas į širdies sritį 30 ° -45 ° kampu į odą ir 5 ° -10 ° kampu nuo sagitalinės plokštumos (vidurio linijos), tai yra link ipsilateralinio spenelio (moterų priekinis viršutinis klubinis stuburas). ). Pirmiausia galite naudoti paieškos punkcijos techniką su įprasta raumenimi. Adata pastoviai aspiruojama švirkšto stūmokliu. Aiškiai jaučiama gimdos kaklelio fascijos punkcija, po kuria tuoj pat yra vena; tai dažniausiai įvyksta 2-3 cm gylyje nuo odos. Jei adata įkišama 5-6 cm ir nėra venos, adata atsargiai nuimama nuolat vakuume švirkšte. Gana dažnai „pagauti“ veną įmanoma tik nuėmus adatą. Jei tai taip pat nepavyksta, adata pirmiausia nukreipiama šiek tiek į šoną, o jei nėra venos - medialiai (atsargiai, nes miego arterija praeina medialiai). Patekus į veną, adatą patartina šiek tiek išskleisti išilgai venos, tai palengvina kreipiamosios vielos įvedimą..

Šlaunikaulio venų kateterizacija

Reikalingas ilgas kateteris, nes jis turi praeiti į apatinę tuščiąją veną. Kad būtų lengviau įsiminti šlaunies neurovaskulinio pluošto komponentų vietą, patariama prisiminti žodį „IVAN“ (intra-venos - arterijos - nervas). Injekcijos taškas yra 1-2 cm žemiau vyzdžio raiščio ir 1 cm į vidų nuo šlaunikaulio arterijos pulsacijos. Adata nukreipta 20–30 ° kampu į odos paviršių ir šiek tiek į išorę. Tokiu atveju galite pajusti 2 nesėkmes - praduriant fasciją ir praduriant pačią veną. Dėl poslinkio venos dažniau patenka į jį išėjimo metu. Komplikacijos šlaunikaulio venos kateterizacijos metu paprastai yra susijusios su ilgesniu kateterio stovėjimu; ši kateterizacija nėra susijusi su tokiomis rimtomis komplikacijomis kaip pneumotoraksas ar hemotoraksas, kurios gali atsirasti kateterizuojant subklavinę ar vidinę kaklo veną, todėl šlaunikaulio venos kateterizacija yra gana patraukli ikihospitalinei stadijai. Vienintelė sąlyga yra santykinė nepažeista paciento hemodinamika, nes norint jausti punkcijos tašką reikia jausti pulsą šlaunies arterijoje.

Centrinės venos kateterizacijos komplikacijos
1. Susijęs su punkcijos technikos pažeidimu:
Poodinis kraujavimas ir hematoma, pneumotoraksas, hemotoraksas.
Kraujavimas ir hematomos esant klaidingai subklavinės ar miego arterijos punkcijai - jei švirkšte atsiranda raudonos spalvos kraujas, adatą reikia greitai pašalinti, 2-3 minutes paspauskite arterijos punkcijos vietą, o jei yra ryški hematoma, pakartokite punkciją kitoje pusėje.
Limfos nutekėjimas į išorę, chilotorakso susidarymas su krūtinės limfos latako pažeidimu (atsiranda su punkcija kairėje).
Trachėjos punkcija, susidarant poodinei emfizemai.
Pasikartojantis nervų pažeidimas.
Žvaigždžių bloko pažeidimas.
Freninio nervo pažeidimas ir paralyžius.
Brachialinio rezginio pažeidimas.
Dviguba subklavinės ar junginės venos punkcija su pleuros ertmės pažeidimu, kateterio įvedimas į pleuros ertmę.
Stemplės punkcija, po kurios išsivystė mediastinitas.

2. Įkišdami kreipiamąjį laidą ar kateterį į pernelyg didelį gylį:
Dešiniojo prieširdžio sienos perforacija.
Dešiniojo skilvelio sienos perforacija.
Viršutinės tuščiosios venos sienos perforacija.
Dešiniojo prieširdžio sienos perforacija su kateterio išėjimu į dešinę pleuros ertmę.
Plaučių arterijos sienos pažeidimas kateterizuojant dešiniąją subklavijos veną.
Kateterio prasiskverbimas į priešingos pusės kaklo veną arba subklavinę veną.
Kateterio prasiskverbimas iš dešinės subklavinės venos į apatinę tuščiąją tuščiąją veną ir dešinįjį prieširdį.
Kateterio prasiskverbimas į dešinę širdį pažeidžiant tricuspidinį vožtuvą ir vėliau atsirandantis širdies nepakankamumas.

Jei atsiranda gyvybei pavojinga komplikacija, būtina imtis visų įmanomų priemonių jai pašalinti. Išsivysčius įtemptam pneumotoraksui, stora adata praduriama antrojoje tarpšonkaulinėje erdvėje palei vidurio klavikulinę liniją; į pleuros ertmę galite įdėti kelis 16 ar 14 G kateterius. Visada reikia atsiminti, kad jei kateterizacija nepavyksta vienoje krūtinės pusėje, turėtumėte pabandyti tą pačią veną kateterizuoti kita prieiga, pakeisti veną (pavyzdžiui, nesėkmingai subklavijai pradūrus, pabandykite pradurti taurelę toje pačioje pusėje. ). Jis turėtų būti perduotas kitai pusei kaip kraštutinė priemonė, nes abipusė įtampos pneumo- ar hemotoraksas praktiškai nepalieka pacientui jokių galimybių, ypač prieš ligoninę.

Kita svarbi detalė - jei pacientui yra pradinis pneumotoraksas, hemotoraksas, hidrotoraksas, plaučių uždegimas, krūtinės trauma, pleuritas ar prasiskverbiantis krūtinės pažeidimas, subklavinės arba vidinės kaklo venos punkcija visada turėtų prasidėti pažeistoje pusėje..

Keletas žodžių apie išorinę kaklo veną
Išorinės kaklo venos kateterizavimo technikos aprašymas yra labai retas net šiuolaikinėje buities literatūroje, tuo tarpu šis metodas atrodo gana patogus ir daug paprastesnis bei saugesnis nei centrinių venų kateterizavimas. Išorinės kaklo venos punkcija gerai veikia pacientus, kurių mityba normali arba mažai. Paciento galva pasukama priešinga kryptimi, galvos galas nuleidžiamas, smiliumi tiesiai virš raktikaulio išspaudžiama vena. Gydytojas ar felčeris stovi iš paciento galvos šono, apdoroja odą, fiksuoja veną pirštu, perveria odą ir venos sienelę proksimaline kryptimi (iki raktikaulio). Ši gysla yra plonasienė, todėl pradūrus sieną gali nebūti kliūčių ir gedimų. Kateterizacija - metodu „kateteris ant adatos“.

VYNUOGIŲ KATETERIZAVIMAS PUNKCINIS

PUNKTYVINĖ VENOS KATERIZAVIMAS (graikų k. Katheter zondas; lot. Punctio injekcija) - specialus kateteris įvedamas į venos spindį perkutanine punkcija terapiniais ir diagnostiniais tikslais. K. in. daiktas pradėtas naudoti nuo 1953 m., po to, kai S. Seldinger pasiūlė perkutaninės punkcijos arterijų kateterizavimo metodą.

Sukurtos aparatūros ir sukurtos technikos dėka kateterį galima perduoti į bet kurią veną, prieinamą punkcija.

Pleištu praktikoje labiausiai paplitusi subklavinių ir šlaunikaulio venų punkcinė kateterizacija..

Subklavinių venų kateterizacija

Pirmą kartą subklavinės venos punkciją R. Aubaniac atliko 1952 m. Subklavinės venos skersmuo yra reikšmingas (12-25 mm), jos kateterizaciją rečiau komplikuoja flebitas, tromboflebitas, žaizdos supūtimas, dėl kurio ilgą laiką (iki 4–8 savaičių) galima palikti kateterį savo spindyje..

Indikacijos: ilgalaikio infuzinio gydymo poreikis (žr.), Įskaitant pacientus, kurių būklė yra galutinė, ir parenteralinė mityba (žr.); dideli sunkumai atliekant sapenozinių venų venų punkciją; poreikis tirti centrinę hemodinamiką ir biochemiją, kraujo modelius intensyviosios terapijos procese; atliekant širdies kateterizaciją (žr.), angiokardiografiją (žr.) ir endokardo elektrinę širdies stimuliaciją (žr. „Širdies stimuliavimas“).

Kontraindikacijos: odos ir audinių uždegimas pradurtos venos srityje, ūminė pradurtos venos trombozė (žr. Paget-Schrötter sindromą), viršutinės tuščiosios venos suspaudimo sindromas, koagulopatija.

Technika. Kateterizuojant subklavinę veną, būtina: adata, skirta pradurti bent 100 mm ilgio veną, kurios vidinis kanalo spindis yra 1,6–1,8 mm, ir adatos galiuko įpjova 40–45 ° kampu; silikonizuotų fluoroplastinių kateterių rinkinys, kurio ilgis 180–220 mm; laidininkų rinkinys, atstovaujantis 400–600 mm ilgio nailono liejimo stygą, kurio storis neviršija vidinio kateterio skersmens, tačiau pakankamai sandariai trikdo jo spindį (galite naudoti „Seldinger“ rinkinį); anestezijos ir kateterio pritvirtinimo prie odos instrumentai.

Paciento padėtis yra nugaroje, rankos atneštos į kūną. Venos punkcija dažnai atliekama taikant vietinę nejautrą; vaikai ir psichikos sutrikimų turintys asmenys - pagal bendrą anesteziją. Sujungusi pradūrimo adatą švirkštu, pusiau užpildytu novokaino tirpalu, viename iš nurodytų taškų (dažniausiai naudojamas Obanjako taškas; 1 pav.) Praduriama oda. Adata nustatoma 30–40 ° kampu prie krūtinės paviršiaus ir lėtai perduodama į tarp raktikaulio ir I šonkaulio esantį viršutinį užpakalinį sternoklavikulinio sąnario paviršių. Pradūrus veną atsiranda „nuskendimo“ jausmas ir švirkšte atsiranda kraujas. Švelniai traukdami stūmoklį link savęs, kontroliuojant kraujo tekėjimą į švirkštą, adata į venos ertmę įkišama 10-15 mm. Atjungus švirkštą, kateteris į adatos ertmę įkišamas iki 120–150 mm gylio. Užfiksavus kateterį virš adatos, pastarasis atsargiai iš jo pašalinamas. Būtina įsitikinti, kad kateteris yra venos spindyje (atsižvelgiant į laisvą kraujo tekėjimą į švirkštą) ir pakankamu gyliu (pagal žymes ant kateterio). 120–150 mm žymė turi būti odos lygyje. Kateteris yra pritvirtintas prie odos šilko siūlu. Į distalinį kateterio galą įkišama kaniulė („Dufo“ adata), kuri yra prijungta prie tirpalų infuzijos sistemos arba uždaryta specialiu kamščiu, prieš tai užpildžius kateterį heparino tirpalu. Gyslų kateterizaciją galima atlikti naudojant Seldingerio metodą (žr. Seldingerio metodą).

Kateterio veikimo trukmė priklauso nuo tinkamos jo priežiūros (punkcinio kanalo žaizdos laikymas griežtomis aseptinėmis sąlygomis, ilgo laiko plovimo kateteriu plovimas kateteriu išvengiant liumenų trombozės).

Komplikacijos: venų perforacija, pneumo-, hemotoraksas, tromboflebitas, žaizdos supūtimas.

Šlaunikaulio venų kateterizacija

Pirmą kartą apie šlaunikaulio venos punkciją J. Y. Luckas pranešė 1943 m.

Indikacijos. Šlaunikaulio venų kateterizacija daugiausia naudojama diagnostikos tikslais: ileokavografija (žr. Flebografija, dubens), angiokardiografija ir širdies kateterizacija. Dėl didelės ūminės šlaunikaulio ar dubens venų trombozės rizikos ilgalaikis šlaunikaulio venos kateterizavimas nenaudojamas.

Kontraindikacijos: odos ir audinių uždegimas punkcijos srityje, šlaunikaulio venos trombozė, koagulopatija.

Technika. Šlaunikaulio venų kateterizacija atliekama naudojant instrumentą, naudojamą arterinei kateterizacijai pagal Seldingerio metodą.

Paciento padėtis yra nugaroje, kojos šiek tiek atsiskyrusios. Taikant vietinę nejautrą, šlaunies arterijos projekcijoje oda praduriama 1-2 cm žemiau kirkšnies (pupartovoy) raiščio (2 pav.). Adata nustatoma 45 ° kampu prie odos paviršiaus ir kruopščiai nukreipiama giliai į pulsuojančios arterijos pojūčio gylį. Tada adatos galas nukreipiamas į vidų ir lėtai įkišamas į viršų po kirkšnies raiščiu. Adatos buvimas venos spindyje vertinamas pagal tamsaus kraujo atsiradimą švirkšte. Kateterio įvedimas į veną atliekamas pagal Seldingerio metodą.

Komplikacijos: venų pažeidimas, perivaskulinės hematomos, ūminė venų trombozė.

Bibliografija: Gologorsky VA ir kt. Klinikinis subklavinės venos kateterizacijos įvertinimas, Vestn, hir., T. 108, Nr. 1, p. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technika, Presse m6d., T. 60, p. 1456, 1952; J iš D. D. Supraclavicular subclavion venų punkcija ir kateterizavimas, Lancet, v. 2, p. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrogradinė giliųjų kojų venų venografija, Ganad. med. Asilas. J., t. 49, p. 86, 1943; Sel dinger S. I. Adatos kateterio keitimas perkutaninėje arteriografijoje, Acta radiol. (Stockh.), V. 39, p. 368, 1953; Verret J. e. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anesth., T. 24, p. 795, 1976 m.

Veninis kateteris - kas tai? Venų kateterizacija

Medicinoje žmogaus venų sistema laikoma geriausiu vaistų tirpalų patekimo į kraują būdu. Tam naudojamos tiek klasikinės intraveninės injekcijos, tiek venų kateterizacija, kai tuščiaviduriai vamzdeliai įkišami į indo liumeną ir ten lieka reikiamą laiką. Ši procedūra leidžia išvengti daugkartinio kraujagyslių sienelių pradūrimo, kurie yra kupini trombų susidarymo ir uždegiminių procesų..

Kateterizavimo rinkinys


Norėdami įterpti kateterius į veninius vamzdelius, gydytojas naudoja standartinius rinkinius, skirtus kateterizuoti centrines venas ar indus periferijoje. Jie skiriasi kateterio vamzdžių skersmeniu ir konfigūracija, taip pat papildomų prietaisų rinkiniu, skirtu įtaisams įvesti ir fiksuoti ant žmogaus kūno..

Standartiniame rinkinyje, skirtame subklavinei ir kaklo venų kateterizacijai (CPVC), yra:

  • kateterinis vamzdis, pagamintas iš rentgeno vaizduose matomos polimero medžiagos, kurio skersmuo yra nuo 1,2 iki 2,3 mm ir ilgis nuo 130 iki 210 mm, su prailgintuvais;
  • metalinė adata, suapvalinta arba trikampė, kurios skersmuo yra nuo 1,1 iki 1,6 mm, o ilgis nuo 57 iki 100 mm;
  • laidininkai - tiesiai iš polimero medžiagos arba J formos iš metalo;
  • plėstuvai;
  • tvirtinimo elementai;
  • kištukas su membrana.

Standartinis periferinės venų sistemos kateterių rinkinys nuo centrinės venų kateterizacijos rinkinių skiriasi tuo, kad nėra išsiplėtėjų ir kreiptuvų, taip pat vamzdžių dydžiu: jų storis svyruoja nuo 0,62 iki 2,1 mm, o ilgis - nuo 19 iki 45 mm.

Kateterių dydžio pasirinkimas priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant paciento amžių ir įrangą, jo anatomines ir fiziologines savybes. Pavyzdžiui, mažiausi dydžiai naudojami vaikų kateterizacijai, o didesni - montuojami didelėse kraujotakos sistemos šakose..

Pagal oficialią klasifikaciją kateteriai skirstomi į keletą tipų, atsižvelgiant į prietaisų paskirtį, medžiagas, iš kurių jie pagaminti, dydį ir konstrukcijos ypatybes. Pagal paskirtį jie skirstomi į tris tipus:

  1. CVC, kurį žymi centrinės venos kateterizavimo rinkiniai. Tinka ilgai laikyti visose pagrindinėse venose.
  2. PVK, pateiktas periferinių venų kateterizavimo rinkiniais. Tinka ilgalaikiam montavimui viršutinių ir apatinių galūnių induose.
  3. Drugelio kateteriai, kurie yra monolitinė struktūra, susidedanti iš vamzdelio ir adatos, taip pat fiksavimo elementas dviejų suapvalintų plokščių pavidalu. Klinikinėje praktikoje toks kateteris naudojamas infuzijai į mažas venas, atliekant procedūras ne ilgiau kaip valandą..

Pagal savo konstrukcines ypatybes kateteriai skirstomi į vienkanalus ir daugiakanalius. Vienkanaliai vaistai skiriami pagal Seldingerį teikiant skubią pagalbą, ilgai vartojant tirpalus ir kraujo komponentus. Daugiakanalės konstrukcijos naudojamos tuo pačiu metu skiriant vaistus, kurie nesuderinami.

Labiausiai paplitę subklavinių venų kateterizavimo rinkiniai yra polietileno ir poliuretano vamzdeliai. Pramonė taip pat gamina kateterius iš polietileno, PVC, silikono ir teflono..

Indikacijos

Besąlygiškos centrinės venų kateterizacijos indikacijos yra būklės, kurioms reikia ilgalaikio vaistinių tirpalų, maistinių medžiagų ir kraujo komponentų vartojimo:

  • paciento negalėjimas valgyti;
  • onkologinės ligos (chemoterapija);
  • inkstų nepakankamumas, kuriam reikalinga hemodializė;
  • vaistų, sukeliančių periferinių indų dirginimą ir spazmus, įvedimas;
  • poreikis reguliariai stebėti hemodinamiką.

Periferinė kraujagyslių kateterizacija atliekama, jei 3–5 dienas būtina skirti vidutinį vaistų kiekį.

Kateterio įdėjimas

Kateterizuoti centrines venas ir periferinius indus leidžiama tik medicinos įstaigų skyriuose. Procedūrą atlieka kraujagyslių chirurgas, anesteziologas ar intervencinis radiologas. Prieš įstatydami kateterį į veną, sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai moko:

  • išsiaiškinti alerginių reakcijų į švirkščiamus vaistus buvimą;
  • analizuoti kraujo krešėjimo laipsnį ir greitį;
  • paskirti vaistus nuo kraujo krešulių susidarymo.

Jei moteriai planuojamas kateteris, gydytojas turi nustatyti nėštumo buvimą ar nebuvimą.

Paskutinis centrinės venų kateterizacijos procedūros etapas yra prietaiso siuvimas ir fiksavimas ant odos. Ant kateterio įleidimo angos sumontuotas fiksavimo dangtelis. Tada kateteris uždengiamas steriliu tvarsčiu, ant kurio užklijuojama dabartinė data. Tai reikalinga norint stebėti laikotarpį, kiek laiko kateterį galima laikyti neįdiegus.

Subklavinių venų kateterizacija

Subklavinės venos punkcijos ir kateterizavimo sėkmė siekia 99–100%. Indas yra gana didelio skersmens, į jį nesunku patekti. Subklavinių venų punkcija ir kateterizavimas yra standartiniai. Pacientas dedamas ant operacinio stalo ant nugaros, galva pakreipta į šoną, kad gydytojas galėtų laisvai patekti į injekcijos vietą..

Po vietinės nejautros gydytojas įkiša adatą po raktikauliu maždaug iki 4 cm gylio, kol kostoklavikuliarinis raištis praduriamas. Po to adatos judėjimas sulėtėja. Pradūrus subklavinę veną, gydytojas pajunta dar vieną adatos gedimą.

Norint išvengti embolijos pradūrus ir kateterizuojant subklavinę veną, po jos pradūrimo pacientas turėtų šiek tiek sulaikyti kvėpavimą. Švirkštas pašalinamas, bet adata lieka vietoje. Į jį įkišamas kreipiamasis laidas, po kurio adata nuimama, o kateteris sukamaisiais judesiais nukreipiamas į likusią kreipiamąją liniją. Pasiekus reikiamą gylį, kreipiamasis laidas nuimamas. Subklavinės venos punkcijos ir kateterizavimo procesas baigiamas praplaunant prietaiso vamzdelį fiziologiniu tirpalu ir pritvirtinant jį prie odos šilko siūlėmis..

Tinkamai prižiūrint kateterį, jis gali trukti iki 2–3 mėnesių.

Vidinė kaklo venų kateterizacija

Kateterizuojant vidinę kaklo veną (sutrumpintai - IJV), vedant adatą svarbu būti tiksliai ir atsargiai. Mažiausias netikslumas praplėš miego arterijos sienelę.

Vidinės kaklo venos kateterizavimo technika apima išankstinę audinių anesteziją kateterio įvedimo srityje. Kaip ir ankstesniu atveju, tai daroma naudojant 10 gramų švirkštą su anestetiku. Vaistas švirkščiamas į poodinius audinius krūtinkaulio raumens srityje 5–10 mm į išorę nuo tos vietos, kur raktikaulis susijungia su krūtinkauliu. Šioje vietoje kaklo vena yra kuo arčiau paviršiaus..

Adatai skęstant, gydytojas turėtų pajusti du „kritimus“: eidamas per kaklo fasciją ir įsiskverbdamas į kraujagyslės sienelę. Po antrojo panardinimo adatos pajudėjimo greitis žymiai sumažėja, o po to pakartojami žingsniai, kad įkištų laidą ir kateterį..

Šlaunikaulio venų kateterizacija

Šlaunikaulio venų kateterizacija prasideda skiriant anestetiką. Gydytojas uždeda adatą 45 laipsnių kampu prie odos paviršiaus į išorę nuo vietos, kur jaučiama šlaunikaulio arterijos pulsacija, tai yra ant vidurinės linijos tarp gaktos susiliejimo ir viršutinės klubinės žarnos ribos. Adata įkišama į 2–4 cm gylį, kol „iškrenta“..

Adatai patekus į šlaunies indą, svarbu nuimti stūmoklį ir įsitikinti, kad jis yra venoje, o ne arterijoje..

Periferinių venų kateterizacija

Anesteziologai ir kraujagyslių chirurgai periferinių venų kateterizaciją laiko paprasčiausia procedūra, kurios algoritmas gerokai skiriasi nuo vamzdelių įvedimo į centrinius indus. Procedūrai atlikti nereikia vietinės nejautros. Norint pagerinti indo vizualizaciją, periferinės venos kateterizacija prasideda sukibimo įtaisu virš punkcijos vietos. Išbrinkęs kontūrą, gydytojas nedideliu kampu įkiša į jį kaniulę. Ant adatos matomas tamsus kraujas, kai kraujo vamzdelis patenka į vaizdo kameros liumeną. Per adatą įvedamas periferinių venų kateteris. Išorinis vamzdelio galas tvirtinamas prie odos lipniu tinku.

Virkštelės venų kateterizacija

Naujagimių bambos indų prieinamumas ir pakankamas dydis leidžia juos naudoti hemodinamikos parametrams matuoti, maistinių medžiagų ir vaistų įvedimui. Procedūros technika šiek tiek skiriasi nuo kitų. Prieš atliekant virkštelės venų kateterizaciją, būtina paruošti intervencijos sritį: laukas apdorojamas antiseptikais, virkštelės kelmo burna išlaisvinama iš kraujo krešulių. Kateteris įkišamas į venos spindį, o indas išsiurbiamas kraujo krešuliams pašalinti. Esant tolygiai kraujotakai, vamzdelis įkišamas į norimą gylį, užfiksuojamas kelme ir uždedamas sterilus tvarstis.

Prevencija

Kad būtų išvengta komplikacijų, kateterio įrengimo vieta tikrinama kasdien, o siūlės apdorojamos antiseptikais. Jei kraujas nuteka, jų žaizdos nedelsiant keičiamos..

Siekiant užkirsti kelią infekcijai, po kiekvieno manipuliavimo kateterio vamzdelius būtina kruopščiai nuplauti fiziologiniu tirpalu:

  • antibiotikų įvedimas;
  • maistinių tirpalų įvedimas;
  • kraujo komponentų įvedimas.

Po plovimo į mėgintuvėlį įšvirkščiamas nedidelis kiekis heparino turinčio izotoninio natrio chlorido tirpalo.

Ilgalaikiam kateterio montavimui rekomenduojama dūrio vietoje ir 3-5 cm virš jo uždėti kompresą su trombolitiniais tepalais..

Komplikacijos

Net aukščiausios kokybės venos kateterį kūnas laiko svetimu elementu. Todėl dažniausia komplikacija yra vietinio kraujagyslių sienelių uždegimo - flebito išsivystymas po kateterio. Ši liga gydoma sisteminiais priešuždegiminiais vaistais, fizine terapija ir alkoholio kompresais. Dažniausiai flebito terapija iš kateterio duoda teigiamą rezultatą po 3-5 dienų.

Kita dažna kateterizacijos komplikacija yra tromboflebitas. Tai yra kraujo krešulio susidarymo inde procesas, kuriame prasidėjo rankos venos flebito procesas po kateterio. Pacientams, turintiems tokią komplikaciją, skiriami vaistai kraujo krešuliams ištirpinti, taip pat vaistų rinkinys uždegimo procesui sustabdyti. Terapijos metu svarbu neleisti trombui po kateterio išeiti iš sienos. Tam sutelkiama galūnė, neįtraukiamas fizinis krūvis ir emociniai išgyvenimai.

Tokios komplikacijos kaip embolija, netolimos arterijos punkcija ar infekcija yra labai retos. Pagerintos aseptikos priemonės ir šiuolaikinės technologijos gaminant kateterius ir kitą medicinos įrangą beveik visiškai pašalina šiuos reiškinius..

Kaklo limfmazgių skausmas: priežastys, simptomai ir gydymas

Segmentuotų neutrofilų skaičiaus kitimo priežastys vaikui